WHAT WORKS?

Att ta reda på What Works är en ständigt pågående process där forskare och praktiker tillsammans samlar erfarenheter för att ta reda på vad som fungerar och för vem (evidensbaserad praktik). What Works begreppet handlar om att insatserna skall baseras på metoder som stöds av forskning.

Historik

Man kan säga att det hela började med en artikel skriven av forskaren och kriminologen R Martinson 1974. Han menade att det inte fanns någon metod som minskade återfall i kriminalitet. Martinsons budskap spreds och antogs av både politiker och personer i den akademiska världen.

Uppfattningarna om huruvida behandling har effekt eller inte berodde till stor del på de metoder som låg till grund för översikter av forskningslitteraturen. Det fanns fram till 1980-talet ingen tillfredsställande metod för att sammanställa resultat från många studier. Det fanns också väldigt få studier och fram för allt inom beteendeterapeutiska behandlingar.

Varför blev Martinsons tes så spridd och accepterad?

Clive Hollin hävdar 1994 att ståndpunkten passade bra in i det politiska klimat som rådde i England och USA under 1970 och 1980 talen. Martinsons tes var lätt att infoga i en konservativ samhällssyn som betonar individens ansvar och att man uppnår rättvisa genom bestraffning.

I USA brottades man med fånguppror, man hade behandlingsprogram utan forskningsstöd och terapeuter som inte hade rätt utbildning och som dessutom inte trodde på de program de skulle förmedla.

Från högerhåll krävdes tuffare tag, fler fängelsedomar och så kallade ”bootcamps”. Den villkorliga frigivningen togs bort.

Från vänsterhåll krävdes ”rättvisa” domar, det vill säga, ett brott skulle alltid leda till en specifik påföljd oavsett vem som begått brottet och omständigheter i övrigt. Vänstern var emot rehabilitering och förordade behandlingsprogram endast på frivillig basis.

Det var också lätt för kriminologer som inte såg så mycket till individen utan mer till skeenden på samhällsnivå att ta till sig uppfattningen. Det strider mot traditionell kriminologisk teori att man uppnår lyckosam rehabilitering genom att arbeta med den enskilde brottslingen.

Det fanns också motkrafter som ihärdigt fortsatte att arbeta enligt behandlingstanken.

Från Kanada (med lite hjälp från USA) kom berättelser om sådant som fungerat; lyckade projekt, akademiska program, meta-analyser, kunskap om implementering och vikten av kartläggning och bedömning. Bland andra var det R Ross och P Gendreau som argumenterade för rehabilitering och som kunde redovisa framgångsrika exempel. I en artikel utgiven 1980 slog de fast att viss behandling för vissa individer under vissa omständigheter kan vara verksam. De introducerade därmed begreppet ”something works”.

På 1980-talet började olika forskare använda den statistiska metoden meta-analys som analysmetod. I ett flertal kontrollerade undersökningar kan man i helheten urskilja statistiska mönster som inte går att få fram i de enskilda undersökningarna. Skillnaden mellan experiment- och kontrollpopulation uttrycks i ”effektstorlek”, Tillvägagångssättet redovisas så detaljerat att en upprepning av studien är möjlig. Metoden används även inom medicinsk och psykoterapeutisk forskning.

De senaste 25 åren har flera metaanalyser påvisat att kognitiva - beteendebaserade program varit mest effektiva för att minska återfall i brott och missbruk. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007), sägs att ”interventionen i form av Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk har evidensgrad har den högsta evidensgranden (1)” och vidare ”gemensamt för de metoder som visar effekt är att behandlingen utmärks av en klar struktur, fokus på missbruket och beroende, väldefinierade åtgärder och detaljerade riktlinjer (manual)”.

Programmet STOPP&TÄNK är ett kognitivt- beteendebaserat behandlingsprogram.

Det har på senare tid visat sig att även inom KBT-programmen finns det skillnader i effektivitet, en del program har till och med negativa effekter.

Det finns ett tydligt samband mellan programimplementering, programintegritet och hur väl programmen lyckas förändra problematiska beteenden.  

Don Andrews och Paul Gendreau besökte Sverige i september 2007 och de talade vid en konferens i Stockholm med titeln ”Vad fungerar resp fungerar inte när det gäller återfall i brott” Föreläsningen hade rubriken ”The Risk/Need/Responsivity (RNR) Model of Assessment and Correctional Treatment”.

Man talar om tre centrala begrepp:

q RISK – att arbeta med dem som mest behöver interventionen; de som har medel till hög risk för återfall

q  BEHOV – att arbeta mot de dynamiska riskfaktorerna (för återfall)

q  RESPONSIVITET – att använda kraftfulla påverkansstrategier; generellt genom att använda KBT; specifikt genom att matcha interventionen till klientens motivation, personlighet, inlärningsstil, och kommunikationsstil.

Andrews och Gendreau tillhör portalfigurerna inom what works-rörelsen. De har båda en omfattande forskningskarriär i Kanada bakom sig och har publicerat ett flertal böcker om hur man kan minska återfall från kriminalitet. Don Andrews är upphovsman till teorin ”psychology of criminal conduct (PCC) och Paul Gendreau har inte bara ägnat sig åt forskning utan dessutom varit chef för ett fängelse .

Enl D Andrews uppvisar ofta implementeringen av program stora brister med avseende på risk, behov (need) och responsivitet. RNR-modellen måste i högre grad bygga på en mer positiv och fullständig bild av klienterna och ha tydligare fokus på handhavande och organisationen. Även Friedrich Lösel betonar att man måste bygga på styrkor och lägga större tyngdpunkt på motivationsarbete och interpersonella färdigheter.

Implementeringen av programmen måste vara kraftfull och ha fokus på kvalitetskontroll och programintegritet, fortgående uppföljning men inte som enbart kontroll utan som ett underlag för stöd till programledare. (se under länken ”Om implementering och kvalité”).

Det räcker inte med välgjorda forskningsbaserade program som implementeras väl, personalens förhållningssätt har visat sig vara av största betydelse. Personalen skall ha förmåga till att skapa goda relationer, kunna modellera väl och vara väl förtrogna med kognitiv omstrukturering och de skall tro på det de gör. Den samtalsmetod som lyfts fram i sammanhanget är MI (Motivational Interviewing). MI är en styrande, klientcentrerad metod som använder en hel rad speciella tekniker i samtal med klienter/patienter. Huvudsyftet är att om möjligt föra klienten/patienten närmare ett beslut om förändring och att undvika att väcka motstånd. MI är effektivast när vi har att göra med klienter/patienter som är osäkra på om de vill förändra sitt beteende. Förändringsarbete har bäst resultat om det bedrivs ute i samhället.

Programmens effekter minskar över tid och en del av förklaringen till detta har att göra med att de som skrivit programmen initialt oftast själva bedriver verksamheten eller följer den noggrant. Efter en tid övergår verksamheten i ”business as usual” och då minskar effekterna av interventionerna. Det är bland annat därför oerhört viktigt att man inte släpper på uppföljning av verksamheten och att fokus fortsätter att ligga på kvalité snarare än kvantitet. Ett nära samarbete med programmens upphovsmän/kvinnor är en ”skyddande” faktor mot att programmen stagnerar och bedrivs med slentrian.

Referenser:

Andrews, D. ”Vad fungerar resp fungerar inte när det gäller återfall i brott” konferens i Stockholm (20070919); föreläsning ”The Risk/Need/Responsivity (RNR) Model of Assessment and Correctional Treatment”.

Arkowitz, H., Westra, H. A., Miller, W. R., & Rollnick, S. (2008). Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: The Guilford press.

Holmberg, R och Fridell, M. (2006). Implementering av nya behandlingsprogram i kriminalvården. Kriminalvårdens forskningskommitté. Rapport 20.

McGuire J (ED) (1995) What Works: Reducing Reoffending. Chichester: Wiley & Sons

McGuire, J. (1996) Kognitivt-beteendeterapeutiska metoder, Kursmanual. Kriminalvården

Miller, W.R, & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. Preparing people for change. New York: Guilford Press

Priestley, P. (2001) One-to-One. Theory & Evidence (ej publ)

Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Socialstyrelsens kundtjänst.

What Works nyhetsblad utgivna av Kriminalvården (2002-2007)

What Works. Kriminalvården. (1998). Beställningsnummer 4605

  .

   .